請詳細填寫以便為您做出最完整評估 (未成年不予受理，請先徵求父母同意) |
* 姓名 |
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性別 |
男
女
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出生年/月/日 |
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* 聯絡電話 |
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身高 |
cm |
體重 |
kg |
* 聯絡時間 |
早上
下午
晚上
均可 |
E-Mail |
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* 居住地區 |
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工作性質 |
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你的減重決心 |
〈最小〉
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10〈最大〉 |
你想減幾公斤？ |
5公斤以下
5∼10公斤
10∼15公斤
15∼20公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰 臀
腹部
大腿
手臂
全身
其他：
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為什麼想減重？ |
(請列舉三項以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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希望達成時間？ |
愈快愈好
3個月以內
6個月以內
6個月以上 只要有效，不介意時間 |
經費預算(每月) |
4000~6000元
6000∼10000元
10000元以上
只要達到效果，不惜任何的代價 |
其它說明 |
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